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Bronchiolite: protocollo assistenziale medico infermieristico

Scandurra S1, Ardonetto M1, Cavò G2, Biusa A1, Catania A1, Pennisi P1

1ASP 3 Catania, Pediatria di Bronte

2Dipartimento di Patologia Umana dell'adulto e dell'età evolutiva - UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica, Università di Messina


Definizione

La bronchiolite è una infezione virale acuta delle vie aeree inferiori a carattere prevalentemente stagionale ( incidenza massima nei mesi invernali). Si manifesta come una virosi discendente dell’albero respiratorio e colpisce i bambini di età inferiore a dodici mesi. Clinicamente è caratterizzata:

1) Segni prodromici: Rinite, Febbricola, tosse stizzosa ingravescente.

2) Tachipnea.

3) Rientramenti toracici.

4) Alitamento pinne nasali.

5) Reperto ascoltatorio di sibili (Wheezing) e/o rantoli crepitanti.

Eziologia

La bronchiolite è una malattia virale che colpisce più comunemente i bambini di sesso maschile tra i tre e i sei mesi di età. La fonte dell’ infezione è un membro della famiglia con una malattia respiratoria minore in corso. Il virus sinciziale respiratorio (V.R.S.) è l’agente causale in più del 50% sei casi. I restanti casi sono causati da virus parainfluenzali (25%), adenovirus (5%), da micoplasma e nei lattanti sotto i tre mesi da chlamidia trachomatis.

Fisiopatologia

I virus responsabili si diffondono dalle alte vie respiratorie alle medie fino ai piccoli bronchi e bronchioli causando necrosi epiteliale. L’edema e l’essudato conseguenti provocano una parziale ostruzione bronchiolare. Poiché la resistenza di flusso dell’aria in un tubo è inversamente proporzionale alla quarta potenza del raggio dello stesso, anche un lieve ispessimento della parete del bronchiolo può causare un effetto rilevante nel flusso d’aria. La resistenza respiratoria nei bronchioli viene aumentata sia durante la fase inspiratoria che espiratoria, tuttavia poiché il raggio di una via respiratoria si riduce maggiormente durante l’espirazione si crea una ostruzione respiratoria del tipo a “ Valvola di pallone” che può portare ad un precoce intrappolamento di aria negli alveoli e a conseguente sovra distensione. Questo processo patologico altera il normale scambio dei gas a livello alveolare e provoca precocemente ipossiemia. Di solito non si verifica ipercapnia fino a quando la frequenza respiratoria non supera i 60 atti al minuto, aumentando poi in proporzione alla tachipnea.

Diagnosi

La diagnosi è essenzialmente clinica e si basa su:

  • Segni clinici-anamnestici.
  • Età del paziente.
  • Stagione epidemica.

       Elementi clinico anamnestici:

  1. Flogosi alte vie respiratorie (Corizza).
  2. Polipnea (Indice più sensibile fino a 70/80/m.
  3. Segni di sforzo respiratorio (Rientramenti intercostali, sotto costali, alitamento pinne nasali)
  4. Disidratazione.
  5. Tachicardia
  6. Contatto con persone malate (Infezione vie aeree)

       Frequenza respiratoria normale:

0 - 12 mesi < 60 atti / min.

2 - 12 mesi < 50 atti / min.

2 - 5anni < 40 atti / min.

        6 - 12 anni < 30 atti / min.

      10 - 14 anni < 20 atti / min

 

La bronchiolite può avere quadri clinici di diversa gravità. Un quesito importante per il pediatra è: quando ricoverare?

Fattori di rischio:

Nato a temine sano

 

Neonato con patologia cronica

Neonato pretermine

Età < 3 mesi

Fibrosi cistica

Età gestazionale < 32 settimane

Basso livello socio economico

Cardiopatie congenite

Displasia broncopolmonare

Sat.O2 < 94%

Deficit immunitario

Ventilazione meccanica in epoca neonatale

F.R. >> 60 atti al minuto

 

 

Score di Silverman e Andersen per la valutazione del distress respiratorio nel neonato:                                                                                                                                                                                                        

Parametro

0 punti

1 punto

2 punti

Retrazione toracica

sincrona

Minima depressione, l’addome si espande

Movimento ondoso

Retrazioni intercostali

assenti

appena visibili

marcate

Retrazione al giugulo

assente

appena visibile

marcata

Alitamento delle pinne nasali

assente

appena visibile

marcato

Gemito espiratorio

assente

udibile con fonendoscopio

udibile con le orecchie

Rx torace

Non vi sono evidenze scientifiche nel suo utilizzo routinario di bronchiolite. Si esegue nel sospetto di broncopolmonite o pneumotorace.

Emogasanalisi

E’ un esame per misurare il PH, la quantità di O2 e di anidride carbonica contenuti su un campione di sangue di solito prelevato da una arteria o da un capillare arterializzato. L’ esame serve per valutare la funzionalità polmonare. Nella bronchiolite i parametri da attenzionare sono il PH che risulta diminuito (acidosi respiratoria), la POdiminuita ( ipossiemia ) e la PCO2 aumentata ( ipercapnia ).

Sintomatologia

Inizialmente il bambino presenta una lieve flogosi delle vie aeree superiori con secrezione nasale sierosa e starnuti. Questi sintomi perdurano solitamente alcuni giorni e si associano a diminuzione dell’ appetito e a febbre (38° - 39° gradi di temperatura corporea). Lo sviluppo graduale della malattia è caratterizzato da: Tosse sibilante parossistica, dispnea ed irritabilità. Nei casi lievi che non necessitano di ricovero i sintomi scompaiono nel giro di 2 -3 giorni. Nei pazienti con sintomatologia medio-grave alla visita si rileva tachipnea (F.R. varia da 60 a 80  atti respiratori al minuto), cianosi, alitamento delle pinne nasali e utilizzo dei muscoli respiratori accessori, che danno luogo a rientramenti intercostali e sottocostali. All’ ascoltazione è possibile percepire fini rantoli diffusi al termine dell’ inspirazione e all’ inizio della espirazione. La fase espiratoria è prolungata e di solito si possono auscultare sibili. Nella fase più grave, quando l’ ostruzione bronchiolare è quasi completa i rumori respiratori sono appena udibili.

Terapia

Ossigeno: La supplementazione di O2 rimane ancora oggi il cardine della terapia della bronchiolite. L’ ossigeno umidificato migliora l’ossigenazione e favorisce la mobilizzazione delle secrezioni. Può essere somministrato mediante cannule nasali o maschera facciale (Venturi). Le cannule sono generalmente ben tollerate, non permettono di erogare grandi quantità di O2 (max 6 lt/min.); e’ necessaria una continua verifica della pervietà delle cannule, con eventuale pulizia o sostituzione.

Lt /min.

FIO2 (frazione di ossigeno inalato)

1 – 2

24 – 28 %

3 - 4

30 – 35 %

5 - 6

38 – 44 %

 

La maschera facciale è meno tollerata, non permette il ricircolo di  CO2 , permette maggiori flussi di O2 . Con flussi di O2 , da 3  a 6 lt , si ottengono FIO2 variabili tra il 24% e il 60%. Negli ultimi anni la possibilità di somministrare Oad alti flussi umidificato e riscaldato tramite cannule nasali (HIGT FLOW NASAL CANNULA) anche in contesti non intensivistici ha portato l’utilizzo di tale metodica per i bambini con bronchiolite ricoverati nei reparti di pediatria e pediatria d’ urgenza. La metodica degli alti flussi consente la somministrazione di una miscela di aria e ossigeno riscaldata e umidificata a flussi elevati, fio a 12 litri nei  neonati e a 30 litri minuto nei bambini. Tale miscela di gas può essere fornita da due flussimetri in cui i flussi di aria ed ossigeno sono regolabili separatamente o attraverso un unico flussimetro negli apparecchi che dispongono di un miscelatore di gas.

Si ritiene che la somministrazione di alti flussi di O2  umidificato e riscaldato estrinsechi la sua efficacia tramite:

  1. Lavaggio e riduzione (Wash-out) dello spazio morto del naso-faringe con conseguente aumento della frazione della ventilazione - minuto destinata agli alveoli.
  2. Idratazione delle vie aeree respiratorie e facilitazione della clearance muco ciliare.
  3. Migliore ossigenazione (facile controllo della frazione di O2 inspirata).
  4. Effetto PEEP (aumentata pressione positiva di fine espirazione) che porta ad un miglioramento del    rapporto ventilazione – perfusione, grazie al graduale reclutamento di aree polmonari atelettasiche.
  5. La PEEP consente infatti di mantenere pervie le vie aeree terminali esercitando una pressione di distensione sugli alveoli facilitando gli scambi respiratori.

Idratazione

Una idratazione con fluidi e.v. deve essere considerata quando il paziente vomita o non è in grado di alimentarsi per via orale a un livello sufficiente a prevenire la disidratazione.

Calcolo dei liquidi di mantenimento (formula di Holiday Segar)

Kg

Ml /h

1

4.1

2

8.3

3

12.5

4

16.6

5

20.8

6

25

7

29

8

33

9

37

10

41.6

Antibiotici

Le linee guida non ne  raccomandano  l’uso routinario e dovrebbero essere limitati a quei casi di bambini che mostrano coesistente infezione batterica ( incidenza bassa).

Soluzione salina ipertonica

La soluzione salina ipertonica al 3% somministrata per via aerosolica negli ultimi anni ha acquisito crescente popolarità. I meccanismi attraverso i quali la soluzione salina ipertonica esplica i suoi effetti terapeutici consistono nella facilitazione dell’ eliminazione del muco mediante idratazione osmotica, nella riduzione della viscosità  delle secrezioni tramite rottura dei legami ionici del gel mucoso e nella riduzione dell’ edema del vie aeree respiratorie.

Beta2 agonisti

Le linee guida non raccomandano l’ uso dei broncodilatatori nel trattamento della bronchiolite. Dalle evienze disponibili emerge come non migliorino la saturazione di O2 e non riducono il tasso di ospedalizzazione né la durata e non influenzano il decorso della malattia.

Adrenalina

Dalle più recenti evidenze l’ adrenalina nebulizzata sembra l’ opzione farmacologica consigliabile nel trattamento dei pazienti con bronchiolite avendo  dimostrato un effetto positivo nel ridurre i ricoveri a 24 ore dalla valutazione in Pronto Soccorso (dosaggio adrenalina fiala: 0, 1 mg – 0, 25 mg/kg/dose in 2 ml di soluzione fisiologica).

Steroidi

Non è consigliato l’ uso degli steroidi sistemici o inalatori nella bronchiolite. Opzioni terapeutiche per la bronchiolite e loro impatto nella pratica clinica

Terapia di supporto

Risvolti per la pratica clinica

Revisioni sistemiche e metanalisi

Note

Ossigeno

Cardine della terapia di supporto nei pazienti con satO2<90-92%

Non disponibili

La somministrazione di ossigenoterapia tramite alti flussi umidificati e riscaldati risulta sicura e promettente per il trattamento delle bronchioliti moderate  gravi anche in setting non interventistico

Soluzione salina ipertonica

Risulta sicura e sembra efficace- da considerare

Cochrane 2011 (Umoren et al.)

Sembra più utile se somministrata in dosi ripetute nei pazienti ricoverati

Terapia farmacologica

 

 

 

Broncodilatatori

Non efficaci

Cochrane 2010 (Gadomski et al.)

 

Adrenalina

Efficace nel ridurre i ricoveri a 24 ore dalla valutazione in P.S.

Cochrane 2011 (Hartling et al.)

 

Steroidi

Non efficaci

Cochrane 2010 (Fernandes et al.)

Inefficacia in acuto di steroidi sistemici ed inalatori

Protocollo assistenziale infermieristico:

  • Accolto il piccolo l’infermiere spiega ai familiari tutte le procedure cui sarà sottoposto, per una  maggiore collaborazione ed ottimizzazione del piano assistenziale.
  • Valuta i parametri vitali ogni due ore fino a stabilizzazione,   poi ogni 2 - 4 ore (Sat.O2 , F.C. , F.R.).
  • Effettua una accurata e ripetuta toilette nasale.
  • Controlla i segni di  distress respiratorio e i  cambiamenti nello sforzo respiratorio.
  • Controlla lo stato di ossigenazione con pulsossimetria.
  • Controlla la risposta del bambino all’O2terapia con cannule nasali o maschera se tollerata.
  • Verifica periodicamente la pervietà delle cannule, degli occhialini o della maschera  con eventuale pulizia e o sostituzione.

Controlla lo stato di idratazione:    

  • Controllo giornaliero del peso
  • Rileva i segni di disidratazione o sovraccarico idrico (se idratazione ev)

Controlla le infusione e.v. e lo stato dellìaccesso venoso:   

  • Rileva la risposta del bambino alla terapia.
  • Favorisce l’alimentazione incoraggiando l’allattamento  frequente al seno materno e in piccole quantità.                                       
  • Allevia o minimizza l’ansia dei genitori e dei familiari.
  • Inoltre gli operatori sostengono e promuovono la corretta  igiene delle mani (lavarsi le mani con sapone o gel alcolico prima e dopo il contatto con i piccoli pazienti) e degli strumenti sanitari  (Fonendoscopio etc.) e se necessario usare la mascherina chirurgica.

N.B. L’RSV si trasmette facilmente da persona a persona attraverso contatti diretti o indiretti, tramite le secrezioni respiratorie, starnuti e colpi di tosse. Il paziente dovrebbe essere assistito in stanza singola dove possibile, altrimenti mettere il bambino in stanza con altri  bambini affetti della stessa patologia.

Fig.1 Come lavarsi le mani con acqua e sapone

 

Bibliografia

  1. Sub committee on Bronchiolitis (Oversight by the council on quality improvement   and patien safety 2013 – 2014). 
  2. Shaw L. Ralston, Allan S. Lieberthal, Brian K. Alverson et al. Bronchiolitis management before and after the A.P.P. guide lines K. Parikh - M. Hald – Sj Teach (Pediatrics December 2013).
  3. Hartling L., Bialy L.M., Vandermeer B. et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane database syst Rev. 2011
  4. Al Qusari K., Sacra M., Davidson BL et al.  - Nebulised 5% or 3% hypertonic for treating acute bronchiolitis in infants . J. pediatrics.  2010.
  5. Mandelberg A., Amirav I. Hypertonic saline for viral bronchiolitis machanisms and rationale pediatric pneumology. 2010.
  6. Mc. Klernan C, Chua L.C. et al. High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis . J. Pediatrics. 2010.
  7. Plint  A. C., Johnson D. W. et al. Epinephrine and dexmethasone in children with bronchiolitis. N. Engle, J. Med. 2009
  8. Baraldi E, Lanari M, Manzoni P, Rossi GA, Vandini S, Rimini A, Romagnoli C, Colonna P, Biban P, Chiamenti G, Bernardini R, Picca M, Cappa M, Magazzù G, Catassi C, Urbino AF, Memo L, Donzelli G, Minetti C, Paravati F, Di Mauro G, Festini F, Esposito S, Corsello G. Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Ital J Pediatrics 2014 Oct 24;40:65.

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Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica
Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology

Trimestrale di aggiornamento scientifico
dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica

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Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

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