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Crisi Febbrili in età pediatrica: Protocollo diagnostico-terapeutico aggiornato

Dipasquale V1, Pidone C1, Di Rosa G2

1Unit of Paediatrics, Department of Paediatrics, University of Messina, Messina, Italy

2Unit of Child Neurology and Psychiatry, Department of Pediatrics, University of Messina, Messina, Italy


Introduzione

Definizione, epidemiologia, eziopatogenesi
Le Crisi Febbrili (CF) sono manifestazioni epilettiche accompagnati da febbre (temperatura corporea pari o superiore a 38 °C), che si verificano nei neonati o nei bambini d’età compresa fra 6 e 60 mesi in assenza di infezioni del Sistema Nervoso Centrale (SNC), alterazioni metaboliche o una storia convulsioni afebbrili. [1]  La denominazione più conosciuta è “convulsioni febbrili”, ma sembra più appropriato parlare di “crisi febbrili” (in inglese “febrile seizures”) in quanto la semeiologia dell’evento può non necessariamente comportare crisi tonico-cloniche generalizzate, ma anche soltanto crisi di assenza o sintomatologia motoria minore o focale. Le CF sono incluse nella classificazione internazionale delle epilessie tra i disordini associati a manifestazioni critiche ma che non implicano diagnosi di epilessia [2]. Le CF rappresentano la forma più comune degli eventi critici dell’infanzia (circa  5 casi ogni 100 bambini) e il sintomo responsabile del  2-5% circa degli accessi in PS;  nel 30-40% dei casi hanno tendenza a recidivare, ma la prognosi è  eccellente. Spesso  la febbre può  non essere stata  accertata prima della crisi,    ma deve essere presente nell’immediato periodo post-critico.
L’eziopatogenesi delle convulsioni febbrili rimane poco chiara. Si pensa che l’elevazione della temperatura corporea accentui l’attività neuronale ed abbassi la soglia di eccitabilità. Cause scatenanti più frequenti sono le infezioni delle vie aeree superiori . [3] La frequente presenza di CF nei familiari dei piccoli pazienti è indicativo di un background genetico causativo o predisponente. A tal proposito, sono state individuate 5 regioni genomiche in qualche modo collegate allo sviluppo delle CF. Due di esse, FEB1 e FEB2 sul cromosoma 8 e 19, sono coinvolte soltanto nelle CF, mentre le altre 3 sono coinvolte nella genesi della sindrome da “epilessia generalizzata con CF+” (GEFS+ “generalized  epilepsy with FS+”). [4] I pazienti affetti da GEFS+ presentano CF complesse, che compaiono o persistono dopo I 5 anni d’età, e crisi afebbrili. [5] Questi bambini entrano a far parte di un ampio ed eterogeneo spettro di disordini epilettici associati, nella maggior parte dei casi, a mutazioni della sub unità α del canale del sodio (SCN1A and B) [5] e nella sub unità γ 2 del recettore dell’acido γ-aminobutirrico (GABA) tipo A. [6] La gestione diagnostica e terapeutiche di questo gruppo di pazienti esula da ciò che riguarda l’approccio clinico alle CF semplici.
Classificazione
Le CF vengono convenzionalmente distinte in semplici e complesse o complicate:
a) CF semplici: sempre generalizzate, di durata inferiore a 15 minuti, che si verificano una sola volta nell’arco delle 24 ore o nel contesto di una stessa malattia febbrile, non associate a deficit post-critici e senza alcun esito a distanza (7)
b) CF complesse o complicate, se presentano una o più delle seguenti caratteristiche: spesso focali o lateralizzate, di durata superiore a 15 minuti, che si ripetono nell’arco delle 24 ore, con possibili deficit post-critici (uno fra tutti, la paralisi di Todd) in pazienti con deficit neurologici preesistenti, con EEG caratterizzato da anomalie di tipo comiziale e con familiarità per epilessia idiopatica. [8]
Se la convulsione febbrile complessa è caratterizzata da una crisi di durata superiore a 30 minuti o da crisi seriate più brevi, senza ripristino della coscienza a livello interictale, si parla di stato di male febbrile. [8] Una definizione più recente [9] prende in considerazione crisi convulsive di breve e lunga durata.
Diagnosi differenziale  
Vanno considerate in diagnosi differenziale con le convulsioni febbrili alcune manifestazioni parossistiche non epilettiche:
•    Lipotimia e sincopi in corso di febbre. [10]
•    Manifestazioni motorie anormali: brividi, crisi distoniche. [10]
Criteri di appropriatezza per ricovero ospedaliero
Indicazioni al ricovero per bambini al primo episodio di CF:
•    Nei bambini con CF semplici, di età compresa tra i 6 e i 18 mesi, è opportuna una osservazione per  almeno 24 ore per valutare la presenza di eventuali infezioni acute del SNC;
•    Nei bambini con CF semplici, di età superiore a 18 mesi, non è necessario il ricovero se dopo una adeguata osservazione (non inferiore alle 2 ore) risultino clinicamente stabili e non presentino deficit  neurologici  post  critici  né  segni  di  infezioni  del  SNC  (vanno  comunque  adeguatamente  istruiti  i  genitori);
•    Il ricovero è sempre indicato per i bambini con CF semplici, di età inferiore ai 6 mesi, e in quelli con CF  complesse (data la grande variabilità di condizioni sottese a questo evento).
•    Indicazioni al ricovero per bambini con recidiva di CF
•    Il ricovero non è necessario se le CF mantengono le stesse caratteristiche delle precedenti. Va verificato  comunque che i genitori siano adeguatamente istruiti;  [11]
•    Una  osservazione  di  almeno  12  ore  è  opportuna  se  le  CF  sono  di  durata  più  lunga  rispetto  alle precedenti o se non vengono rapidamente interrotte dalla terapia farmacologia.
Diagnosi
La diagnosi si basa essenzialmente sull’esame obiettivo e sull’anamnesi [1, 12]
Convulsioni febbrili semplici
1.Esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio non devono essere eseguiti di routine nei bambini con CF; essi dovrebbero essere presi in considerazione nei casi in cui il bambino presenti condizioni generali scadute, un’alterazione prolungata dello steto di coscienza, o segni di disidratazione. [13]
2.Elettroencefalogramma (EEG)
L’esecuzione dell’elettroencefalogramma non è raccomandato  di routine nei bambini con CF semplici. Il significato clinico dell’EEG nei bambini con CF complesse non è stato ancora chiarito, sebbene alcuni  autori abbiano riportato casi che suggeriscono una correlazione tra la presenza di scariche epilettiformi all’EEG e lo sviluppo successivo di epilessia [13]
3.Diagnostica per immagini (Neuroimaging)
L’esecuzione della TC o della RM cerebrale non è generalmente raccomandata nei bambini con CF. [14]
E’ raccomandata l’esecuzione della TC o della RM cerebrale prima dell’esecuzione della puntura lombare nei bambini con CF e segni di infezione del SNC (es. meningo-encefalite), con prolungata alterazione dello stato di coscienza o altre alterazione neurologiche e possibile presenza di lesioni occupanti-spazio intracraniche, [13]  in cui la puntura lombare aumenterebbe il rischio di erniazione cerebrale. [15]
4.Puntura lombare
Non è raccomandata di routine nei bambini con CF. L’esecuzione della puntura lombare dovrebbe essere presa in considerazione nei bambini con CF e segni di infezione dei SNC, ossia segni meningei, alterazioni dello stato di coscienza prolungate oltre 30 minuti, o bulging della fontanella anteriore. [13] In pazienti di età < 18 mesi è stata dimostrata l’inutilità dell’esecuzione della puntura lombare di routine; va tenuto però conto che i segni clinici ed i sintomi di meningite possono essere minimi o assenti nei bambini di questa età per cui è necessaria una attenta osservazione del paziente almeno per 24 ore.
In pazienti di età > 18 mesi non deve essere considerata di routine poiché i segni clinici di infezione del Sistema Nervoso Centrale solitamente sono individuabili. [16]
Trattamento
La maggior  parte  delle  CF  semplici  termina  spontaneamente  entro  5  minuti;  di conseguenza esse non richiedono alcun trattamento. Sporadicamente la CF semplice può durare oltre i 5 minuti. In tali casi, non essendo prevedibile la durata spontanea dell’evento, sarà opportuno  intervenire farmacologicamente.
La terapia consiste nella somministrazione di anticonvulsivanti benzodiazepinici, e la molecola impiegata comunemente è il Diazepam:
•    per via rettale (es. Micronoan, Micropam) alla dose di 0, 5 mg/kg (5 mg fino ai 3 anni; 10 mg oltre i 3 anni)  [17, 18]
•    per via endovenosa (es. Valium), nel caso in cui sia possibile reperire un accesso venoso, da infondere lentamente in 2-3 minuti, sospendendolo appena la crisi cessa ed eventualmente da ripetere,    se necessario, dopo un intervallo di 10 minuti (va ricordato che il diazepam impiega circa 10 secondi a raggiungere una  concentrazione cerebrale efficace se somministrato e.v.) [19]
E’ fondamentale la disostruzione delle vie aeree ed il monitoraggio dei parametri vitali (FC, FR, PA, SaO2), dell’equilibrio acido-base e della glicemia.  [17] E’ consentita la somministrazione di ossigeno se necessario.
In caso di stato di male febbrile, il trattamento di prima scelta raccomandato è la somministrazione di diazepam o midazolam per via endovenosa; in questi casi è necessario attenzionare l’eventuale depressione respiratoria.  [13]
Alcuni studi hanno dimostrato che la somministrazione non intravenosa di Midazolam sia altrettanto efficace rispetto alla somministrazione e.v. di Diazepam e determina la cessazione della convulsione in un periodo di tempo più breve se si considera il tempo necessario a posizionare un accesso venoso. [20, 21]
La somministrazione di Midazolam per via orale alla dose di 0.3-0.5  mg/kg (2.5 mg per i bambini di 3-12 mesi, 5 mg per 1-4 anni, 7.5 mg per 5-9 anni, 10 mg dai 10 anni in su)  è efficace e più sicura del Diazepam per via rettale nel trattamento delle convulsioni acute  prolungate, soprattutto nei casi in cui è difficile reperire un accesso venoso. [22, 23] In UK e USA è possibile anche la somministrazione intranasale di Midazolam, alla dose di 0.2 mg/kg [24]. Tale raccomandazione non è ad oggi valida in Italia.
Terapia preventiva e rischio delle recidive  
Il rischio generico di recidiva di convulsione febbrile viene stimato intorno al 30-40%.  [7]
I fattori di rischio per la recidiva sono [7, 25]

Fattori di rischio certi:

·anamnesi familiare positiva per CF
·età d’insorgenza (<16 mesi)
·picco febbrile
·durata della febbre

Fattori di rischio possibili:

·anamnesi familiare positiva per epilessia

Fattori non associati a rischio aumentato:

·Alterazioni del neurosviluppo
·CF complesse
·> 1 caratteristica di CF complessa
·Sesso ed etnia

 

Adattata da [25]

La frequenza di recidiva per CF in un soggetto senza fattori di rischio è del 10%, del 25-50% in presenza di 1-2 fattori e del 50-100% con 3 o più fattori di rischio. [8] Il rischio di evoluzione verso l’epilessia viene stimato intorno a 1.5-2% dei soggetti con CFS. [26] Il rischio di evoluzione verso l’epilessia nei soggetti con CFC viene, invece, stimato tra il 4 ed il 15%. [26]

Tabella 2. I fattori di rischio di evoluzione verso l’epilessia sono [25]:

Fattori di rischio certi:

  • Alterazioni del neurosviluppo
  • CF complesse
  • Anamnesi familiare positiva per epilessia
  • Durata della febbre

Fattori di rischio possibili:

  • >1 caratteristica di CF complessa

Fattori non associati a rischio aumentato:

  • Anamnesi familiare positiva per CF
  • Età del primo episodio di CF
  • Picco febbrile
  • Sesso ed etnia


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adattata da [25]

Profilassi
Negli ultimi anni, gli interventi di prevenzione delle convulsioni febbrili sono stati oggetto di revisione critica,    in  relazione  alla  loro  efficacia  ed  utilità.  Attualmente non è consigliata alcuna modalità preventiva. Soltanto in determinati casi si può prendere in considerazione l’effettuazione di un trattamento, valutando con i genitori, in base alla loro possibilità di gestione, l’opportunità di una profilassi che può essere intermittente o continua [27]:
A.    La profilassi intermittenteviene praticata somministrando il Diazepam per via orale alla dose di 0.33 mg/kg o per via rettale alla stessa posologia della crisi in atto, all’esordio della febbre e successivamente ogni 8 ore per le prime 24 ore se la febbre persiste.


Tabella 3. Criteri per l’avvio della profilassi intermittente nei bambini con CF

Bambini con storia di CF prolungate di durata superiore o uguale a 15 minuti

Bambini con CF recidivanti e 2 o più dei seguenti fattori di rischio:

  1. Convulsion focali o ripetute nell’arco di 24 ore
  2. Preesistenti alterazioni neurologiche o ritardo dello sviluppo
  3. Anamnesi familiare positiva per CF o epilessia
  4. Età < 12 mesi
  5. Comparsa di convulsione entro 1 ore dalla comparsa della febbre
  6. Convulsioni che compaiono con TC < 38°C

 

B.    La profilassi continua consiste nella somministrazione continuativa di farmaci antiepilettici.  può essere presa in considerazione nei bambini con alto rischio di sviluppare epilessia (ad esempio, nel caso di alterazioni dello sviluppo neurologico, CF complesse, storia familiare di crisi afebbrili), con CF verificatesi prima dei 12 mesi di vita, o con CF multiple, [7] nonostante l’uso profilattico del Diazepam [13]. In molti studi, il fenobarbital (Luminale, alla dose di 3-5 mg/kg/die in 1-2 somministrazioni) e l’acido valproico (Depakin, alla dose di 20-30 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni) si sono dimostrati efficaci nel prevenire le CF semplici. [28, 29]
Le controindicazioni sono rappresentate dal la  scarsa  o  assente  compliance,    aspetti  economici  e  psicologici  e  soprattutto  i potenziali effetti  collaterali  che  potrebbero  essere  tali  da  superare  i  benefici  del  trattamento:  letargia,    riduzione dell’attenzione e ipercinesia per quanto riguarda il fenobarbital, che è comunque preferibile all’acido valproico nei bambini al di sotto dei 6 mesi per il minor rischio di danno epatico; trombocitopenia,    disfunzione  epatica,    iperammoniemia,    etc. per quanto riguarda l’acido  valproico. [30] L’utilizzo di antipiretici non influenza l’incidenza delle CF, per cui non è raccomandata la somministrazione profilattica (prima della comparsa del picco di temperatura corporea) in corso di episodio febbrile. [13]
Punti essenziali di educazione sanitaria per i familiari
I genitori devono essere tranquillizzati ed adeguatamente informati, sia verbalmente che per iscritto, circa la natura benigna delle CF la loro incidenza, la loro prognosi, il moderato rischio di ricorrenza o di sviluppare epilessia.
È importante fornire le misure per la gestione dell’eventuale recidiva: [31]
•    mantenere la calma
•     se il bambino è incosciente metterlo in decubito laterale per evitare l'inalazione di saliva ed eventuale  vomito
•    non forzare l'apertura della bocca
•    osservare il tipo e la durata della crisi
•    non dare farmaci o liquidi per via orale
•    somministrare DIAZEPAM alla dose di 0, 5 mg/kg per via rettale in caso di crisi prolungata  oltre 2-3 min. (il Diazepam somministrato per via rettale impiega circa 3 minuti a raggiungere una  concentrazione cerebrale efficace)
•    se la crisi non cessa entro 5 minuti dalla somministrazione del diazepam, attivare il 118 o portare il bambino in PS
•    Il supporto medico va richiesto anche se: [31]
•    le crisi hanno caratteristiche diverse dalle precedenti
•    crisi subentranti (con o senza ripresa di coscienza tra le crisi)
•    prolungato disturbo della coscienza o irregolarità del respiro
•    presenza di sintomi post critici non rilevati in precedenza.

E’ importante indirizzare in ospedale ogni bambino dopo un episodio verificatosi a domicilio, poichè in seguito ci sarà un forte stato d’ansia da parte dei genitori. Dovrà essere raccolta un’attenta e dettagliata descrizione dell’evento.  Di seguito sono sintetizzate le indicazioni a reinviare un bambino con CF verso un centro ospedaliero di II o III livello: [32, Tabella 4]


Tabella 4.Indicazioni al rinvio ad un centro ospedaliero di II o III livello di un bambino con CF

1.Impossibilità di escludere una meningite e/o encefalite dall’anamnesi o dall’esame obiettivo

2. Lunga durata della crisi o recupero della durata superior ad un’ora

3. Nessuna causa apparente di febbre in un neonato

4. La CF può essere assimilate ad una forma complessa

5. Il bambino proviene un contest psicosociale scarno o ci sono dubbi circa l’adeguata comprensione dell’evento da parte dei genitori

6. Eventuali problemi di protezione del bambino (bambini con escoriazioni sul capo riportati in alcuni casi)

7. Bambino con scarsa crescita o con abitudini alimentari errate

8. Il bambino mostra ritardo dello sviluppo con CF o ci sono alterazioni neurologiche in corso

9. E’ necessario indirizzare il bambino in modo non urgent quando non c’è febbre ma può esservi l’esordio di epilessia

L’uso degli antistaminici sedativi o delle xantine nei bambini con storia di CF non è raccomandato, in quanto questi farmaci potrebbero prolungare la durata della crisi convulsive . (14) I bambini con storia di CF possono ricevere tutte le vaccinazioni ad oggi disponibili in commercio. (14)

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Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica
Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology

Trimestrale di aggiornamento scientifico
dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica

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Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

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Direttore responsabile Giuseppe Micali

Segreteria redazione Basilia Piraino - Piera Vicchio - Italia Loddo - Sara Manti

Direzione-Redazione
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Editore APIG: Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica

Editorial board
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Clinical assistants
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Laboratory assistant
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