Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology
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Gestione dell’anafilassi in Pronto Soccorso Pediatrico

Sio A, Manti S, Cuppari C
Dipartimento di Patologia Umana dell’Adulto e dell’Età Evolutiva, UOC Pediatria d'Urgenza con PS e OB, Università degli Studi di Messina, Messina

Introduzione
L’anafilassi è una reazione di ipersensibilità caratterizzata da: esordio rapido; ->interessamento sistemico; ->esito potenzialmente fatale. Il quadro clinico presenta una grande variabilità inter- e intra-individuale ed è caratterizzato quasi sempre da manifestazioni cutanee e delle mucose, cui si associano molto spesso sintomi secondari al coinvolgimento degli apparati cardio-vascolare, respiratorio e gastro-intestinale (1, 2) .
Cenni storici
Il termine anafilassi venne usato per la prima volta da Charles Richet, professore di fisiologia presso l'università di Parigi, che nei primi anni del '900 tentò di immunizzare i suoi cani con dosi non letali e sequenziali di una tossina estratta dai tentacoli di actinia. Tuttavia, contrariamente alle sue aspettative, Richet osservò un fenomeno opposto. Entro pochi secondi dalla somministrazione della terza dose, uno dei cani cominciò a presentare difficoltà respiratoria, ematemesi, diarrea sanguinolenta e stupor, finché, 25 minuti dopo, sopraggiunse la morte. Spiegò questa reazione come una "mancanza di protezione"e coniò il termine anafilassi (dal greco ἀνα-/ana senza + φύλαξις/phylaxis difesa), che nel 1913 gli valse il Premio Nobel per la medicina (3) .
Negli anni a seguire, analoghe reazioni vennero osservate in animali non precedentemente immunizzati o dopo la somministrazione di istamina, nonché in seguito all’esposizione a sostanze istamino-liberatrici, quali codeina o destrano. Si parlò rispettivamente di reazioni anafilattoidi e reazioni pseudo-allergiche (4, 5) .
Si dovette attendere fino al 2004 per ottenere una definizione univoca di anafilassi, che venne identificata con un determinato quadro clinicopiuttosto che con il meccanismo patogenetico scatenante (6) .
Eziopatogenesi
L’anafilassi è per lo più secondaria a un meccanismo IgE-mediato, che, attraversola degranulazione di mastociti e basofili, causa il rilascio di citochine vasoattive (istamina, leucotrieni, prostaglandine, etc…) responsabili del corteo sintomatologico caratteristico delle reazioni allergiche.Meno comunementeil fenomeno è secondario a un meccanismo non-IgE-mediato (da immunocomplessi IgM o IgG) o a stimolazione diretta dei mastociti, attraverso processi non-immunologici.
Detto ciò, è facile intuire come gli agenti in grado di scatenare una reazione anafilattica sono svariati e proteiformi (Tabella 1) . In particolare, gli alimenti sono i principali trigger in ambito pediatrico, mentre nell'adulto sono più frequenti le forme secondarie a punture di insetto e farmaci (7, 8) . Quando nonostante una dettagliata anamnesi, prove allergometriche cutanee e sieriche e, se indicato, test di provocazione, non è possibile identificare uno specifico agente scatenante, si parla di anafilassi idiopatica, che rappresenta oltre il 20% dei casi (8-10) .

Tabella 1. Fattori scatenanti. (Da Simons FER et al. World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis, 2011)
Esistono peraltro una serie di fattori individuali e generali in grado di favorire e amplificare la risposta anafilattica (Tabella 2) .Una prognosi infausta è spesso associata ad adolescenza, asma concomitante (specie se grave o scarsamente controllata) e mancata/ritardata somministrazione di adrenalina (11-13) .

Tabella 2. Fattori di rischio. (Da Simons FER et al. World Allergy Organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis, 2011)

Presentazione clinica
Come già detto, la presentazione clinica dell'anafilassi è molto eterogenea (Tabella 3) . Generalmente i sintomi compaiono entro 2 ore dall'esposizione al trigger, con una gravità direttamente proporzionale alla loro velocità di insorgenza (14, 15) . Quando la prognosi è favorevole, la risoluzione avviene in poche ore, sebbene sia possibile un decorso bifasico, in cui, ad una prima ondata di sintomi, ne segue una seconda a distanza di 1-72 ore (più spesso entro 8-10 ore), in assenza di ulteriori fattori scatenanti. Questa condizione rappresenta fino all’11% di tutti i casi pediatrici ed è più frequentemente associata a farmaci o punture di insetto (16-18) .

Tabella 3. Sintomi (F. Baldi, C. Caffarelli, GP. Garani, L. Grandori. Raccomandazioni sulla diagnosi e trattamento dell’anafilassi in pediatria)
Diagnosi
La diagnosi si basa sullapresenza di uno dei seguenti 3 criteri:
• Criterio 1:
Esordio acuto con coinvolgimento di cuteo mucose o entrambe e almeno uno dei seguenti quadri
o Compromissione respiratoria
o Riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati
• Criterio 2:
Due o più dei seguenti quadri che siverificano rapidamente
o Interessamento cute-mucose
o Compromissione respiratoria
o Riduzione della PA o sintomi associati
o Sintomi gastrointestinali persistenti
• Criterio 3:
Riduzione della pressione arteriosa dopoesposizione ad un allergene noto:
o Nei lattanti e bambini: bassa P sistolicao riduzione > al 30%
• da 1 a 12 mesi <70 mmHg
• da 1 a 10 anni <70 + [2 x età] mmHg
• da 11 a 17 anni < 90 mmHg
o Negli adulti: P sistolica< 90 mmHg oriduzione > 30% della pressione basale (19) .
Questi criteri hanno un'elevata sensibilità (96, 7%), una ragionevole specificità (82, 4%) e un alto valore predittivo negativo (98%) (20) . Molte restano, comunque, le patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’anafilassi (Tabella 4) .

Tabella 4. Diagnosi differenziale
Gestione
Nella gestione dell'anafilassi in Pronto Soccorso è necessario avere un approccio metodologico da applicare in qualsiasi circostanza, a prescindere dal tipo di paziente, dalla natura dell'agente scatenante e dal tempo intercorso tra l'insorgenza dei sintomi e l'intervento clinico. A tal propositopuò essere utile ricordare l’acronimo ANAPED dall’inglese ANAphilaxis in Pediatric Emergency Department (1. Assessment/Alert;
2.No exposure;3. Adrenaline; 4. Position; 5. Extra interventions; 6. Detection of vital signs) .
1.Valuta il bambino secondo lo schema ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) e, se necessario, allerta il sistema interno di Rianimazione e/o Terapia Intensiva Pediatrica (21) .
2. Ove possibile, interrompi l'esposizione al trigger (nel caso ad es. di farmaci somministrati per via parenterale) (23) .
3. Contestualmente somministra l'adrenalina.
L'adrenalina esplica la sua funzione attraverso 3 attività:
• α-1 adrenergica ->vasocostrizione periferica;
• β-1 adrenergica -> effetto inotropo e cronotropo positivo (aumento della gittata cardiaca) ;
• β-2 adrenergica -> broncodilatazione e riduzione del rilascio di citochine pro-infiammatorie (22) .
La somministrazione va effettuata per via intramuscolare a livello del muscolo vasto laterale della coscia, dove l'assorbimento è più rapido (23) .
La dose raccomandata della soluzione 1:1000 (1 mg/ml) è di 0, 01 mg/Kg, fino a un massimo di 0, 3 mg nel bambino pre-pubere e 0, 5 mg nell’adolescente/adulto (24) .


È possibile ripetere la dose a intervalli di 5-15 minuti, sebbene nei casi più gravi potrebbe essere più opportuno ricorrere all’infusione endovenosa. Tuttavia, alla luce degli effetti collaterali potenzialmente fatali (ipertensione grave, infarto del miocardio, aritmie), la somministrazione e.v. di adrenalina va riservata ad operatori esperti e peraltro richiede il monitoraggio continuo di pulsiossimetria, pressione arteriosa e tracciato ECG (23) .
4. Metti il paziente in posizione:
• seduta, se presente distress respiratorio;
• supina con le gambe sollevate, in caso di instabilità del circolo;
• di sicurezza, quando il paziente è incosciente (23) .
5.A seconda dei casi, applica i seguenti interventi aggiuntivi:
• se distress respiratorio -> ossigeno ad alto flusso (6-8 L/min) tramite maschera facciale;
• se instabilità del circolo -> cristalloidi e.v. in boli da 20 ml/kg in 20 minuti;
• se stridore laringeo -> adrenalina per aerosol alla dose di 2-5 ml (in alternativa si può ricorrere alla budesonide) ;
• se broncospamo -> short-acting β-2 agonists (salbutamolo 0, 10-0, 15 mg/kg/dose, ripetibile/1 gtt=0, 25 mg/dose massima singola 20 gtt=5 mg) ;
• se sintomi cutanei -> antistaminici H1 e H2 per via orale (si è osservato che la somministrazione e.v. può causare ipotensione e pertanto va evitata) .
Per quanto riguarda i glucocorticoidi, la loro efficacia non è dimostrata ed hanno un lento meccanismo d'azione. Per quest’ultima ragione, tuttavia, potrebbero essere utilinel prevenire e contrastare l'anafilassi protratta o bifasica, specie nei pazienti asmatici. Pertanto, sebbene il loro uso non sia raccomandato, al contempo non viene controindicato (idrocortisone 5-10 mg/kg/dose ripetibile dopo 6h; dose singola massima 500-1000 mg) (21, 23, 25) .
In caso di ipotensione o shock refrattari ai trattamenti iniziali, è necessario ricorrere all'adrenalina endovenosa, eventualmente associata a un altro farmaco vasopressore (dopamina, dobutamina, noradrenalina, fenilefrina o vasopressina) . A tal proposito non esistono evidenze relative alla superiorità di un agente rispetto agli altri nè indicazioni riguardo al loro impiego. Il trattamento va adeguato in base alla risposta clinica.
Infine, nei pazienti che assumono beta-bloccanti, che presentano ipotensione e bradicardia e non hanno una risposta ottimale all'adrenalina, si può ricorrere al glucagone per via parenterale, che ha un'azione inotropa e cronotropa positiva non catecolaminergica (21) .
6.Una volta stabilizzato il paziente, bisogna eseguire uno stretto monitoraggio dei parametri vitalila cui durata minima varia a seconda delle linee guida prese in considerazione. In particolare la WAO (World Allergy Organisation) raccomanda un’osservazione minima di 4 ore, arrivando anche oltre le 8-10 in presenza di compromissione respiratoria o cardiovascolare. La EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), invece, indica il monitoraggio delle funzioni vitali per almeno 6-8 ore in presenza di sintomi respiratori e per 12-24 in caso di ipotensione o collasso (21, 23) .
Trattandosi, tuttavia, di linee guida poco specifiche per l’età pediatrica, è forse preferibile fare riferimento alla flow chart stilata dal gruppo di Genova, che prevede la gestione in UTI qualora le condizioni del bambino non migliorassero o, in alternativa, ricovero in Pneumoallergologia o in Medicina d’Urgenza (con consulenza allergologica) per almeno 36 ore.
La dimissione potrà avvenire solo dopo aver soddisfatto tutte le seguenti condizioni:
• stabilità clinica da almeno 24 ore;
• esami allergologici e visita allergologica effettuata;
• prescrizione di adrenalina auto-iniettabile e istruzioni scritte per il suo utilizzo;
• avvenuta recezione del programma terapeutico-educativo.
Infine, in base alle condizioni cliniche, si dovrà valutare la necessità di una terapia domiciliare che preveda:
• cetirizina orale per 10 giorni;
• steroide orale per 3 giorni in mono somministrazione al mattino;
• e aerosolterapia con salbutamolo e budesonide per 7-10 giorni in caso di coinvolgimento respiratorio (25) .
Conclusioni
L’anafilassi costituisce un’entità potenzialmente fatale, la cui pronta gestione è in grado di modificarne radicalmentela storia naturale. Ogni medico, e soprattutto chi lavora nell’emergenza, dovrebbe essere in grado di riconoscerla e trattarla in maniera appropriata. È auspicabile pertanto che ogni Pronto Soccorso abbia un proprio protocollo d’azione, un piano scritto che preveda, fra le altre cose, delle esercitazioni periodiche. Solo con un approccio sistematico all’anafilassi si potrà mantenere il controllo della situazione e operare sempre correttamente!

Bibliografia

1) Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions – guidelines for healthcare providers. Resuscitation 2008;77:157–169.
2) Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832–836.
3) Richet C: De l’anaphylaxie ou sensibilite croissante des organismes a des doses successives de poison.Arch Fisiol 1904;1:129.
4) Ring J: Allergy in Practice. Berlin, Springer, 2005.
5) Dukor P, Kallos P, Schlumberger HD, West GB (eds): Pseudo-Allergic Reactions. Basel, Karger, 1980, vol 1–3.
6) Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Martell JAO, Platts-Mills TAE, Ring J, Thien F, Cauwenberge PV, Williams HC: Revised nomenclature for allergy for global use: report of the nomenclature review committee of the World Allergy Organization. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832–836.
7) Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock SA, Schmitt C, Bass R, Chowdhury BA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summaryreport. J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91.
8) Simons FER. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81.
9) Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, et al. The diagnosisand management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J AllergyClin Immunol 2010;126:477-80.
10) Moro Moro M, Tejedor Alonso MA, Esteban Hernandez J, Mugica Garcia MVM, Rosado Ingelmo A, Vila Albelda C. Incidence of anaphylaxis and subtypes of anaphylaxis in a general hospital emergency department. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21:142–149.
11) Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol. 2001;107 (1):191–193
12) Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001-2006. J Allergy Clin Immunol. 2007;119 (4):1016–1018
13) Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents.N Engl J Med. 1992;327 (6):380–384
14) de Silva IL, Mehr SS, Tey D, Tang MLK. Paediatric anaphylaxis: a 5 year retrospective
review. Allergy 2008;63:1071–1076.
15) Webb LM, Lieberman P: Anaphylaxis: a review of 601 cases. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:39–43.
16) Mehr S, Liew WK, Tey D, Tang ML. Clinical predictors for biphasic reactions in children presenting with anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2009;39 (9):1390–1396
17) Confino-Cohen R, Goldberg A. Allergen immunotherapy-induced biphasic systemic reactions: incidence, characteristics, and outcome: a prospective study. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:73-8.
18) Lee S, Bellolio MF, Hess EP, Erwin P, Murad MH, Campbell RL. Time of onset and predictors of biphasic anaphylactic reactions: a systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3 (3):408–16. e1, e2
19) Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the defi nition and management of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117 (2):391–397
20) Campbell RL, Hagan JB, Manivannan V, et al. Evaluation of National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Anaphylaxis Network criteria for the diagnosis of anaphylaxis in emergency department patients. J Allergy Clin Immunol. 2012;129 (3):748–752
21) Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilo MB, Brockow K, Fernandez Rivas M, Santos AF, Zolkipli ZQ, Bellou A, Beyer K, Bindslev-Jensen C, Cardona V, Clark AT, Demoly P, Dubois AEJ, DunnGalvin A, Eigenmann P, Halken S, Harada L, Lack G, Jutel M, Niggemann B, Ruёff F, Timmermans F, Vlieg–Boerstra BJ, Werfel T, Dhami S, Panesar S, Akdis CA, Sheikh A on behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014; 69: 1026–1045.
22) Westfall TC. Adrenergic agonists and antagonists. In: Chabner BA, Brunton LL, Knollmann BC, editors. Goodman and Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: Mc Graw-Hill, 2006: 215–268.
23) Simons Fer, Gu X, Simons KJ (2001) Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 108:871-873.
24) Sicherer SH, Simons FER, AAP SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY. Epinephrine for First-aid Management of
Anaphylaxis. Pediatrics. 2017;139 (3):e20164006
25) Tosca MA, Olcese R, Renna S, Piccotti Moscatelli A, Brigatti G. La gestione dell’anafilassi in P.S. RIAP 2016; 1: 21-24.

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